Pacient by nemal zostať so svojou chorobou sám

Diagnóza rakoviny prsníka je pre každú ženu výzvou. Nejednej spôsobí fyzické, emocionálne, psychologické a finančné problémy, čo ovplyvňuje zvyšok jej života. Podrobnejšie sme sa o karcinóme prsníka porozprávali s MUDr. Ivanom TURČANOM, primárom Mammacentra sv. Agáty ProCare v Banskej Bystrici.

Pán doktor, prosím, vysvetlite na úvod, aká je definícia karcinómu prsníka?

“Karcinóm (rakovina) prsníka je autonómny nekontrolovaný rast buniek žľazového tkaniva, ktorý sa v určitej fáze môže prejaviť vznikom hmatného nádoru, alebo zistiť ako nehmatný zobrazovacím vyšetrením. V normálnom prsníku žľazové tkanivo reprezentujú tzv. epiteliálne a myoepiteliálne bunky, ktoré vytvárajú štruktúry lalôčikov a vývodov. Tieto môžu počas života podľahnúť rakovinovej transformácii. Štúdium mechanizmov premeny zdravej bunky na rakovinovú (malígnu) je dnes hlavným cieľom onkologického výskumu. Zdá sa, že kľúčom k tomu bude pochopenie vlastností, resp. správania sa tzv. kmeňových nádorových buniek.”

Karcinóm prsníka je najčastejším zhubným nádorom u žien. Je jeho celosvetový výskyt rovnomerný, alebo je niekde častejší, a inde zase zriedkavejší?

“Incidencia, t. j. počet novovzniknutých ochorení za časovú jednotku, resp. na určitý počet obyvateľov, je v posledných desiatich rokoch v USA a v západnej Európe stabilizovaná, či dokonca javí určitý pokles. Na Slovensku sa incidencia, žiaľ, každoročne zvyšuje. V r. 2010 sme u nás zaznamenali vyše 2400 novodiagnostikovaných ochorení. Štatistiky ukazujú na častejší výskyt vo vyspelých industrializovaných krajinách (Severná Amerika, Európa, Austrália), čo jasne súvisí s nezdravým životným štýlom, ktorý je jedným z hlavných negatívnych faktorov.“

Diagnóza rakoviny prsníka je menej častá u mladších žien. Čím je to dané? Prejavuje sa ochorenie rovnako u mladších a starších žien?

“Prsník je pozoruhodný orgán, meniaci svoju mikroskopickú štruktúru v rôznych obdobiach života ženy. Navyše, v dospelosti dochádza k pravidelným cyklickým zmenám vplyvom pohlavných hormónov, hlavne estrogénov. Tieto sa viažu na tzv. hormonálne receptory, bohato zastúpené v bunkách prsnej žľazy, ktoré sú stimulované k rastu. Na konci cyklu (ak nedôjde ku gravidite) sa rast pri poklese hladín pohlavných hormónov prudko zastavuje. Dlhodobá hormonálna stimulácia je rizikový faktor vzniku karcinómu prsníka, ako aj dlhodobé pôsobenie vonkajších škodlivých faktorov. Incidencia karcinómu prsníka žien mladších ako 40 rokov je na Slovensku asi 20 na 100 000 žien a v posledných desiatich rokoch je stabilizovaná. U žien od 60 do 69 rokov je najvyššia – predstavuje 275 ochorení na 100 000 žien – a má stúpajúci trend. Klinické prejavy ochorenia nezávisia od veku; rozdielny je však pomer agresívnych foriem nádoru k menej agresívnym, a ten hovorí v neprospech mladších žien. Úmrtnosť má vo všetkých vekových kategóriách klesajúcu tendenciu. Súvisí to so skvalitnením liekov a výrazným zlepšením pri zachytávaní ochorení v skorom klinickom štádiu.”

Aké sú príčiny vzniku karcinómu prsníka? Mohli by ste špecifikovať úlohu génov pri ich vznikaní? Aké sú ďalšie rizikové faktory?

“Na príčine vzniku nádoru sa podieľa mnoho faktorov s rôznym stupňom rizika. Do skupiny tzv. reprodukčno – hormonálnych faktorov zaraďujeme skorý nástup menštruácie, dĺžku časového intervalu medzi nástupom menštruácie a prvým pôrodom, či dlhodobé užívanie hormonálnej antikoncepcie alebo hormonálnej substitučnej liečby. Rizikovým faktorom je obezita, malá fyzická aktivita a nadmerné požívanie alkoholu. Ochranným faktorom je laktácia. Ďalšiu rizikovú skupinu predstavuje familiárna a genetická záťaž. Táto poukazuje na prítomnosť choroby v príbuzenstve prvej línie (matka, sestra, dcéra), alebo druhej línie, a jej príčinou je pravdepodobne genetický prenos, ktorý nevieme presne identifikovať. Najvyššie riziko vzniku karcinómu prsníka predstavujú pacientky s prítomnosťou tzv. zárodočnej mutácie génov BRCA 1 a BRCA 2, čo možno dokázať genetickým vyšetrením. V populácii je prítomná asi u 5-8 % pacientok. Riziko, že “nosička” uvedených mutácii počas života ochorie, je až 85 %. Ďalším rizikovým faktorom sú pod mikroskopom zistené benígne (nerakovinové) nádory so sklonmi k vývoju karcinómu, ktoré si vyžadujú prísne sledovanie klinickým a zobrazovacím vyšetrením. Poslednú skupinu predstavujú pacientky s obrazom tzv. denzného (sýteho) prsníka v mamografickom vyšetrení, prípadne s výraznou asymetriou mamografického obrazu medzi oboma prsníkmi. V tomto prípade je potrebné vykonávať vyšetrenia v kratších intervaloch v kombinácii s odoberaním bioptických vzoriek.”

Tu sa ponúka otázka prevencie. Existujú nejaké osvedčené prostriedky?

“Primárna prevencia, teda zabránenie vzniku ochorenia, vzhľadom k neznámej príčine neexistuje. Sme odkázaní na sekundárnu prevenciu – skríningové testovanie pomocou samovyšetrovania, klinické vyšetrenia u lekára a zobrazovacie vyšetrenia (mamografi a, ultrasonografi a, magnetická rezonancia), ktorými objavujeme úvodné štádium choroby. Incidenciu choroby v populácii znižuje zdravý životný štýl. V poslednej dobe sa vyvíja novšie odvetvie onkológie – chemoprevencia zhubných nádorov -, snažiace sa znižovať počet nevzniknutých ochorení podávaním liečiv, vitamínov, hormónov a iných chemických látok. V súčasnosti je však obmedzené na výskumnú aplikáciu formou klinických štúdií.”

Hrčka v prsníku – to je predstava, ktorá je strašiakom pre mnohé ženy. Do akej miery hrozí, že ide o karcinóm prsníka? Aké sú jeho príznaky?

“Väčšina hrčiek v prsníku je nerakovinového pôvodu, môžu však pacientku psychicky “vyrušovať”. Zdôraznime ale, že asi v 65 % prípadov sa karcinóm prsníka prejavuje ako hmatný nádor. Základom akéhokoľvek diagnostického postupu je odobratie anamnézy spolu s detailným klinickým vyšetrením prsníka. Podozrenie vyvolá tuhý nepravidelný útvar s neostrým ohraničením a slabou pohyblivosťou voči okoliu, vtiahnutie bradavky, vytekanie krvavej tekutiny z nej, vytvorenie kožnej ulcerácie, alebo krusty na jej povrchu. Typickým príznakom karcinómu je impresia (vťahovanie) kože nad ním. Príznačný pre veľmi agresívny typ ochorenia, tzv. zápalový karcinóm, je výrazný opuch kože prsníka so začervenaním, častokrát takmer po celom prsníku s obrazom tzv. pomarančovej kôry. Súčasťou vyšetrenia je vyhodnotenie klinického stavu spádových lymfatických uzlín v oblasti podpazušnej jamky a nad kľúčnou kosťou. Prítomnosť tuhých hmatných uzlín nasvedčuje metastatickému postihnutiu. V súvislosti s klinickým vyšetrovaním nemožno opomenúť vyšetrenia kardiopulmonálneho aparátu, brucha a orientačné neurologické vyšetrenia, ktoré môžu upozorniť na prítomnosť metastáz.”

Prejdime k diagnostike. Ktoré metódy sa v súčasnosti používajú?

“Diagnostika každej pacientky musí začať odobratím anamnézy a fyzikálnym vyšetrením, ktoré určí ďalšie kroky. Obyčajne nasledujú zobrazovacie vyšetrenia, kam zaraďujeme mamografiu, ultrasonografiu, magnetickú rezonanciu, prípadne PET-CT vyšetrenie. Tzv. triple test doplňuje bioptické vyšetrenie, t. j. odobratie vzorky z nádorového ložiska. K dispozícii sú aj ďalšie možnosti: tenkoihlová aspiračná biopsia, hruboihlová (core needle) biopsia, vákuová mamotómia a iné. Obyčajne sa vykonávajú pod sonografickou alebo stereotaktickou navigáciou. Po ukončení diagnostického procesu je pacientke navrhnutý individuálny liečebný plán.”

Ďalšou etapou po diagnostikovaní karcinómu je určenie štádia, ako nádor pokročil. Aké štádiá poznáme?

“Klinické štádium karcinómu prsníka je faktor úzko súvisiaci s dlhodobým prežívaním, resp. vyliečením pacientky. Stanovuje sa na základe klinického a pooperačného zhodnotenia veľkosti nádoru (T), stavu postihnutia spádových lymfatických uzlín (N) a prítomnosti vzdialených metastáz (M). Podľa tohto TNM systému rozlišujeme 4 klinické štádiá. I. štádium predstavuje tumor do 2 cm bez postihnutia spádových lymfatických uzlín a vzdialených metastáz. Päťročné prežívanie pacientok sa približuje k 90 %. Na Slovensku je toto štádium diagnostikované u asi 27 % pacientok. Posledné, IV. štádium je charakterizované tumorom akejkoľvek veľkosti, pri akomkoľvek postihnutí lymfatických uzlín, spoločne s prítomnosťou vzdialenej metastázy. Päť rokov prežíva asi 15 % pacientok. Na Slovensku je choroba odhalená v tomto štádiu asi u 7-8 % pacientok.”

Podľa typu ochorenia lekár odporučí, ako ďalej postupovať v liečbe. Ktoré postupy sa používajú? Sú v tomto smere nejaké novinky vo svete?

“Liečba rakoviny prsníka je multomodálna, teda zúčastňuje sa na nej niekoľko medicínskych odborov. Patrí sem chirurgia, rádioterapia, podávanie chemoterapie, hormonoterapie a cielenej biologickej liečby. Pre priaznivý výsledok je dôležitý správny výber liečebných postupov a ich správne časové zaradenie. Najefektívnejšia je chirurgická liečba, ktorej úlohou je radikálne odstránenie nádoru, pokiaľ možno s ponechaním prsníka. Najnovším trendom v tejto oblasti je tzv. onkoplastická chirurgia, ktorá v sebe zjednocuje plastickú chirurgiu a onkochirurgiu s maximálnym dôrazom na radikalitu a estetiku operačného výkonu. Veľký pokrok pozorujeme aj pri uvádzaní nových preparátov v oblasti tzv. cielenej terapie, kde liek cielene zastavuje rast nádorovej bunky.”

Aké sú súčasné trendy v oblasti plastiky prsníka?

“Karcinóm postihuje čoraz nižšie vekové kategórie, no zároveň ho diagnostikujeme v nižších klinických štádiách. Toto nám prináša vyššie percento vyliečených, veľakrát však aj po radikálnych zákrokoch odstraňujúcich prsník. Aj z týchto dôvodov vzrástol počet pacientok žiadajúcich rekonštrukciu prsníka, ktoré si tým výrazne zvýšili kvalitu života. Rekonštrukcia je komplexná problematika. Pre pacientku je veľkou výhodou, že o nej môže diskutovať so špecialistom z oblasti prsníkovej chirurgie, resp. plastickej chirurgie už pri stanovení diagnózy. Rekonštrukcia môže byť bezprostredná, ihneď po odstránení prsníka, alebo odložená do obdobia po ukončení onkologickej liečby. Rozlišujeme dva spôsoby chirurgickej techniky: rekonštrukciu pomocou rôznych druhov implantátov a rekonštrukciu pomocou vlastného tkaniva. Druhý spôsob sa vykonáva prenosom kožnosvalového laloka, obyčajne z chrbtovej časti alebo brušnej steny. Dôležitým fenoménom, ktorý zasahuje do výberu operačnej techniky, je pooperačná rádioterapia.”

Aké sú vaše skúsenosti s celkovým zvládaním liečby a ochorenia na strane pacientok? Čo by ste im odporučili? Iste je potrebná podpora rodiny a blízkeho okolia…

“Karcinóm prsníka je ochorenie s nevypočítateľným priebehom, aj keď vieme orientačne prognózovať jeho vývoj. Liečba je viacstupňový proces, ktorý dokážu pacientky zvládnuť väčšinou ambulantne, okrem chirurgickej liečby, kedy je potrebná hospitalizácia. Za najťažšie obdobie pacientky považujem moment, keď je konfrontovaná s novou situáciou – potvrdením diagnózy rakoviny. Musí zvládnuť pomerne dlhý sled liečebných krokov, a zároveň sa pripraviť, že s týmto problémom bude žiť celý život. Dôležitý je pozitívny postoj k chorobe, ktorý môže výrazne posilniť ošetrujúci lekár, rodina, psychoonkológ, či komunikácia so záujmovými združeniami žien, ktoré podobný problém prekonali.”

MUDr. Ivan TURČAN

1987 – ukončil štúdium na Lekárskej fakulte UK v Martine, 
1990 – špecializačná atestácia I. stupňa v odbore chirurgia, 
1995 – špecializačná atestácia II. stupňa v odbore chirurgia, 
1999 – špecializačná atestácia v odbore klinická onkológia, 
2011 – certifi kát Európskej senologickej akadémie (EaoS) pod gesciou Nemeckej gynekologickej spoločnosti, Európskeho onkologického inštitútu v Miláne a Brustcentra Düsseldorf. 
Zahraničné stážové pobyty: Luisienkrankenhaus Düsseldorf, NOI Regina Helena Rím, IKEM Praha. Je medicínskym autorom a realizátorom projektu prvej špecializovanej nemocnice na diagnostiku a liečbu nádorov prsníka – Mammacentra sv. Agáty ProCare v Banskej Bystrici, kde je primárom. Zároveň pracuje ako onkochirurg na chirurgickej klinike Rooseveltovej nemocnice v Banskej Bystrici

Pridaj komentár